TUSSENPERSOON
Naam*		Vestigingsplaats*
E-mailadres*		Eigen referentie
RB-assuradeur*	- maak een keuze - AEGON schadeverzekering NV de Zeeuwse Goudse Verzekering Maatschappij NV JUWON London Verzekeringen NV Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij NV Rialto Verzekeringen NV
Polisnummer*
VERZEKERDE ¹
Type*	- maak een keuze - Man Vrouw Instantie Overig	Naam*
Tussenvoegsel		Voorletters*
Adres*		Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer zakelijk		Telefoonnummer   privé
Telefoonnummer mobiel
E-mailadres*		Faxnummer
Is de bestuurder en / of één of meer passagiers   bij de aanrijding gewond geraakt?*	- maak een keuze - Ja Nee
¹ U hoeft slechts de bestuurder of bij afwezigheid daarvan één gewonde in te vullen.
AANRIJDING
Datum*		Tijd*
Straat / Plaats*		Gemeente*
Toedracht*
Wie is er volgens u schuldig?	- maak een keuze - Ik Tegenpartij Overig Niet bekend	Politie aanwezig?*	- maak een keuze - Ja Nee
VOERTUIG
Type voertuig*		Merk voertuig*
Kenteken voertuig*		Omvang schade
Omschrijving schade
TEGENPARTIJ
Naam tegenpartij
Tussenvoegsel		Voorletters
Adres		Postcode
Woonplaats		Telefoonnummer overdag
VOERTUIG TEGENPARTIJ
Assuradeur		Polisnummer
Type voertuig		Merk voertuig
Kenteken voertuig

JA	Ik heb namens verzekerde kennis genomen van de privacyverklaring op deze site waaruit blijkt dat mij bij het aanmelden van mijn zaak om persoonsgegevens wordt gevraagd en voor welk doel mijn persoonsgegevens worden verwerkt.	JA	Ik geef hierbij namens verzekerde mijn uitdrukkelijke toestemming om ook bijzondere persoonsgegevens (ex art. 23 Wbp) - zoals medische en strafrechtelijke gegevens - te verwerken.
			U kunt de bijzondere persoonsgegevens ook via de post (Postbus 3020, 2700 LA Zoetermeer) of per fax (079-3303377) aan ons toezenden, onder vermelding van internetmelding, datum en tijdstip van melding.

Voor de behandeling van het dossier is het noodzakelijk dat SRK zo spoedig als mogelijk beschikt over het Europese aanrijdingsformulier en eventuele andere stukken. Klik op de browse-button voor het meezenden van bijlagen in elektronische vorm.

Bijlage 1:
Bijlage 2:
Bijlage 3:
Bijlage 4:
Bijlage 5:
Bijlage 6:
Bijlage 7:
Bijlage 8:
Bijlage 9:

U kunt de bijlagen ook sturen naar SRK Rechtsbijstand, postbus 3020, 2700 LA Zoetermeer, of per fax naar 079 - 3303377, onder vermelding van internetmelding, datum en tijdstip van melding.

Verwerking Persoonsgegevens
Na melding van een rechtsbijstandzaak worden de persoonsgegevens door SRK Rechtsbijstand verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandovereenkomst en/of juridische dienstverlening. Op deze verwerking van persoonsgegevens door SRK Rechtsbijstand is de gedragscode van de brancheorganisatie van toepassing.