De velden aangegeven met een * zijn verplicht om in te vullen.

Vul in:

RB-assuradeur*  
Polisnummer*
 
VERZEKERDE ¹
Type*   Naam*  
Tussenvoegsel   Voorletters*  
Adres*   Postcode*  
Woonplaats*  
Telefoonnummer zakelijk   Telefoonnummer  
privé  
Telefoonnummer mobiel  
E-mailadres*   Faxnummer  
Bent u en / of is één van uw passagiers  
bij de aanrijding gewond geraakt?*
 
¹ U hoeft slechts de bestuurder of bij afwezigheid daarvan de naam van één gewonde in te vullen.
 
AANRIJDING
Datum* Tijd*
Straat / Plaats* Gemeente*
Toedracht*
Wie is er volgens u schuldig? Politie aanwezig?*
VOERTUIG
Type voertuig*   Merk voertuig*  
Kenteken voertuig*   Omvang schade  
Omschrijving schade  
TEGENPARTIJ
Naam tegenpartij  
Tussenvoegsel   Voorletters  
Adres   Postcode  
Woonplaats   Telefoonnummer overdag  
VOERTUIG TEGENPARTIJ
Assuradeur   Polisnummer  
Type voertuig   Merk voertuig  
Kenteken voertuig  
 
Ik heb kennis genomen van de privacyverklaring op deze site waaruit blijkt dat mij bij het aanmelden van mijn zaak om persoonsgegevens wordt gevraagd en voor welk doel mijn persoonsgegevens worden verwerkt. Ik geef hierbij mijn uitdrukkelijke toestemming om ook bijzondere persoonsgegevens (ex art. 23 Wbp) - zoals medische en strafrechtelijke gegevens - te verwerken.
  U kunt uw bijzondere persoonsgegevens ook via de post (Postbus 3020, 2700 LA Zoetermeer) of per fax (079-3303377) aan ons toezenden, onder vermelding van internetmelding, datum en tijdstip van melding.

Voor de behandeling van het dossier is het noodzakelijk dat SRK zo spoedig als mogelijk beschikt over het Europese aanrijdingsformulier en eventuele andere stukken. Klik op de browse-button voor het meezenden van bijlagen.

Bijlage 1:
Bijlage 2:
Bijlage 3:
Bijlage 4:
Bijlage 5:
Bijlage 6:
Bijlage 7:
Bijlage 8:
Bijlage 9:

U kunt de bijlagen ook sturen naar SRK Rechtsbijstand, postbus 3020, 2700 LA Zoetermeer, of per fax naar 079 - 3303377, onder vermelding van internetmelding, datum en tijdstip van melding. Het dossiernummer ontvangt u binnen één werkdag per e-mail.

Verwerking Persoonsgegevens
1. Na melding van een zaak bij SRK Rechtsbijstand worden uw gegevens door SRK Rechtsbijstand verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandzaak en/of juridische dienstverlening, voor het rendementsbeheer en ter voorkoming en bestrijding van fraude.
2. SRK informeert de maatschappij omtrent het feit dat een melding heeft plaatsgevonden, welk schadetype/rechtsgebied de zaak betreft en met de daaraan verbonden kosten die SRK intern en/of extern heeft gemaakt.
3. Op deze verwerking is de gedragscode "Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen" van toepassing. De tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag (telefoon 070-3338500) of raadplegen op de website www.verzekeraars.nl