De velden aangegeven met een * zijn verplicht om in te vullen.

Vul in:

TUSSENPERSOON
Naam*   Vestigingsplaats*  
E-mailadres*   Eigen referentie  
VERZEKERDE
Type*   Naam*  
Tussenvoegsel   Voorletters*  
Adres*   Postcode*  
Woonplaats*  
Telefoonnummer zakelijk   Telefoonnummer  
privé  
Telefoonnummer mobiel  
E-mailadres*   Faxnummer  
RB-assuradeur*  
Polisnummer*
DE ZAAK
Omschrijving geschil*  
Heeft de tegenpartij een termijn gesteld?   Datum termijn  

Ik heb namens verzekerde kennis genomen van de privacyverklaring op deze site waaruit blijkt dat mij bij het aanmelden van mijn zaak om persoonsgegevens wordt gevraagd en voor welk doel mijn persoonsgegevens worden verwerkt. Ik geef hierbij namens verzekerde mijn uitdrukkelijke toestemming om ook bijzondere persoonsgegevens (ex art. 23 Wbp) - zoals medische en strafrechtelijke gegevens - te verwerken.
  U kunt de bijzondere persoonsgegevens ook via de post (Postbus 3020, 2700 LA Zoetermeer) of per fax (079-3303377) aan ons toezenden, onder vermelding van internetmelding, datum en tijdstip van melding.

Voor de behandeling van het dossier is het noodzakelijk dat SRK zo spoedig als mogelijk beschikt over relevante stukken. Klik op de browse-button voor het meezenden van bijlagen in elektronische vorm.

Bijlage 1:
Bijlage 2:
Bijlage 3:
Bijlage 4:
Bijlage 5:
Bijlage 6:
Bijlage 7:
Bijlage 8:
Bijlage 9:

U kunt de bijlagen ook sturen naar SRK Rechtsbijstand, postbus 3020, 2700 LA Zoetermeer, of per fax naar 079 - 3303377, onder vermelding van internetmelding, datum en tijdstip van melding.

Verwerking Persoonsgegevens
Na melding van een rechtsbijstandzaak worden de persoonsgegevens door SRK Rechtsbijstand verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandovereenkomst en/of juridische dienstverlening. Op deze verwerking van persoonsgegevens door SRK Rechtsbijstand is de gedragscode van de brancheorganisatie van toepassing.