RB-assuradeur*	- maak een keuze - AEGON schadeverzekering NV de Zeeuwse Goudse Verzekering Maatschappij NV ING Insurance Services JUWON London Verzekeringen NV Nationale-Nederlanden Schadeverzekering Maatschappij NV Rialto Verzekeringen NV
Polisnummer*
Is Uw rechtsbijstandverzekering via een assurantietussenpersoon afgesloten?*	- maak een keuze - Nee Ja
Naam van Uw tussenpersoon *		Vestigingsplaats*
VERZEKERDE
Type*	- maak een keuze - Man Vrouw Instantie Overig	Naam*
Tussenvoegsel		Voorletters*
Adres*		Postcode*
Woonplaats*
Telefoonnummer zakelijk		Tel privé
Telefoonnummer mobiel
E-mailadres*		Faxnummer
DE ZAAK
Omschrijving geschil*
Heeft de tegenpartij een termijn gesteld?	- maak een keuze - Nee Ja	Datum termijn

JA

Ik heb kennis genomen van de privacyverklaring op deze site waaruit blijkt dat mij bij het aanmelden van mijn zaak om persoonsgegevens wordt gevraagd en voor welk doel mijn persoonsgegevens worden verwerkt.

JA

Ik geef hierbij mijn uitdrukkelijke toestemming om ook bijzondere persoonsgegevens (ex art. 23 Wbp) - zoals medische en strafrechtelijke gegevens - te verwerken. U kunt uw bijzondere persoonsgegevens ook via de post (Postbus 3020, 2700 LA Zoetermeer) of per fax (079-3303377) aan ons toezenden, onder vermelding van internetmelding, datum en tijdstip van melding.

Voor de behandeling van het dossier is het noodzakelijk dat SRK zo spoedig als mogelijk beschikt over relevante stukken. Klik op de browse-button voor het meezenden van bijlagen.

Bijlage 1:
Bijlage 2:
Bijlage 3:
Bijlage 4:
Bijlage 5:
Bijlage 6:
Bijlage 7:
Bijlage 8:
Bijlage 9:

U kunt de bijlagen ook sturen naar SRK Rechtsbijstand, postbus 3020, 2700 LA Zoetermeer, of per fax naar 079 - 3303377, onder vermelding van internetmelding, datum en tijdstip van melding. Het dossiernummer ontvangt u binnen één werkdag per e-mail.

Verwerking Persoonsgegevens
1. Na melding van een zaak bij SRK Rechtsbijstand worden uw gegevens door SRK Rechtsbijstand verwerkt ten behoeve van het uitvoeren van de rechtsbijstandzaak en/of juridische dienstverlening, voor het rendementsbeheer en ter voorkoming en bestrijding van fraude.
2. SRK informeert de maatschappij omtrent het feit dat een melding heeft plaatsgevonden, welk schadetype/rechtsgebied de zaak betreft en met de daaraan verbonden kosten die SRK intern en/of extern heeft gemaakt.
3. Op deze verwerking is de gedragscode "Verwerking Persoonsgegevens Financiële Instellingen" van toepassing. De tekst van de gedragscode kunt u opvragen bij het Verbond van Verzekeraars, Postbus 93450, 2509 AL Den Haag (telefoon 070-3338500) of raadplegen op de website www.verzekeraars.nl